استمارة تقديم بلاغ
  1. الأمم المتحدة الاتفاقية الدوليـة لحماية جميع الأشخاص من الاختفاء القسري اللجنة المعنية بحالات الاختفاء القسري
  2. الشكاوى الفردية تشكل الاستمارة التالية دليلاً لتقديم بلاغ (شكوى فردية) إلى اللجنة المعنية بحالات الاختفاء القسري وفقاًللمادة 31 من الاتفاقية الدولية لحماية جميع الأشخاص من الاختفاء القسري. ويُرجى تقديم معلومات عن كل بند من البنود المعدّدة أدناه. وينبغي ألا يتجاوز البلاغ المقدم 30 صفحة (دون حساب المرفقات). ويُكتب النص المناسب على الأسطر المدرجة بعد البند والمُميّزة بنقاط تتابع. وسوف تسعى اللجنة، عند الضرورة، إلى الاتصال بذوي الشخص المختفي أو أقربائه. ولهذا الغرض، يُطلب تقديم بيانات الاتصال بهم.
  3. 2-إذا كان مقدم البلاغ ليس ضحية الانتهاك المزعوم
  4. 1-2اللقب(*)
    Invalid Input
  5. الأسم (اختيارى )(*)
    Invalid Input
  6. 3-2 بيانات الاتصال
  7. العنوان(*)
    Invalid Input
  8. التليفون (*)
    Invalid Input
  9. البريد الالكترونى(*)
    Invalid Input
  10. 2-4هل تقبلون الكشف عن هويتكم في قرار اللجنة النهائي المتعلق بالبلاغ المقدم بشأن هذه الحالة؟ (*)
    Invalid Input
  11. في حال تقديم البلاغ بموافقة الضحية أو أي شخص له مصلحة مشروعة في تقديم هذا البلاغ، يُرجى تقديم وثيقة تثبت هذه الموافقة
  12. الملف المرفق
    Invalid Input
  13. 3- الشخص المدعى أنه ضحية تقدم المعلومات قدر الإمكان عن كل من الأشخاص المدّعى أنهم ضحايا والمُنابعنهم في تقديم البلاغ
  14. اللقب(*)
    Invalid Input
  15. الأسم (اختيارى )(*)
    Invalid Input
  16. عند الاقتضاء: الاسم المستعار (الكنية، أو أي اسم آخر يُعرف به الشخص):(*)
    Invalid Input
  17. الجنسية/الجنسيات:(*)
    Invalid Input
  18. نوع الجنس (*)
    Invalid Input
  19. تاريخ الميلاد (*)

    Invalid Input
  20. هل كان الشخص الضحية دون سن الثامنة عشرة وقت حدوث الوقائع موضوع هذا البلاغ؟(*)
    Invalid Input
  21. مكان وبلد الميلاد:(*)
    Invalid Input
  22. اسم الوالدين:(*)
    Invalid Input
  23. البيانات المعروفة للاتصال بالضحية:
  24. العنوان المعتاد :(*)
    Invalid Input
  25. المحمول (اختيارى)(*)
    Invalid Input
  26. البريد الالكترونى(*)
    Invalid Input
  27. رقم وثيقة الهوية (جواز السفر، أو الوثيقة الوطنية للهوية، أو بطاقة الناخب، أو غير ذلك):(*)
    Invalid Input
  28. الحالة المدنية:
    Invalid Input
  29. اسم الزوج أو الزوجة/الشريك أو الشريكة (اختياري)
    Invalid Input
  30. لديه أبناء؟
    Invalid Input
  31. عدد الأبناء:
    Invalid Input
  32. أعمار الأبناء:
    Invalid Input
  33. هل كانت الضحية حاملاً وقت اختفائها؟
    Invalid Input
  34. إذا كانت الضحية حامـلاً، يُرجى تحديد عـدد أشهر الحمل تقريباً وقت اختفائها:
    Invalid Input
  35. إن كان ينطبق (اختياري): الانتماء الفئوي (على سبيل المثال: شعوب أصلية، أقليات وطنية، حزب سياسي أو حركة سياسية، نقابة، طائفة دينية، مجموعة للدفاع عن حقوق الإنسان، منظمة غير حكومية، فئةالمثليات والمثليين ومزدوجي الميل الجنسي ومغايري الهوية الجنسية والخناثى، انتماءات أخرى):(*)
    Invalid Input
  36. إن كان ينطبق (اختياري): هل كان الشخص المختفي يعاني من أي إعاقة؟
    Invalid Input
  37. إذا كان يعاني من إعاقة ما، فما هي؟(*)
    Invalid Input
  38. المهنة:(*)
    Invalid Input
  39. الحرفة أو الوظيفة وقت الاختفاء(*)
    Invalid Input
  40. هل لديكم اعتراض على الكشف عن هوية الضحية في قرار اللجنة النهائي بشأن هذا البلاغ؟(*)
    Invalid Input
  41. 4-بيان الوقائع وقت حدوث الاختفاء
  42. طبيعة الانتهاك المشار إليه في البلاغ(*)
    Invalid Input
  43. مواد الاتفاقية المدعى أن الدولة انتهكتها(*)
    Invalid Input
  44. تاريخ الوقائع موضوع البلاغ(*)
    Invalid Input
  45. في حال حدوث اختفاء
  46. (أ) مكان حدوث الاختفاء(*)
    Invalid Input
  47. (ب ) التاريخ والمكان اللذين شوهد فيهما الشخص آخر مرة، إن كانا مخالفين لتاريخ ومكان الاختفاء:(*)
    Invalid Input
  48. عرض الوقائع موضوع البلاغ عرضاً مفصلاً ومرتباً زمنياً؛ وبيان ما انتُهك من الحقوق المنصوص عليها في الاتفاقية وأسباب ذلك(*)
    Invalid Input
  49. الشخص أو الأشخاص المدّعى أنهم المسؤولون عن الاختفاء:
  50. (أ) يُرجى تحديد سلطة الدولة أو القوة التابعة للدولة التي ينتمي إليها منفذو الوقائع المبلغ عنها المزعومون، وأسباب اعتباركم إياهم مسؤولين عن حدوثه:(*)
    Invalid Input
  51. (ب) إذا اعتبرتم أنه لا يمكن تحديد هوية منفذي الاختفاء بوصفهم عملاء للدولة، يُرجى تحديد دوافعكم لاعتبار أن سلطات الدولة أو أشخاصاً مرتبطين بها هم المسؤولون المحتملون عن الوقائع المبلَّغ عنها (على سبيل المثال: يرجى تحديد ما إذا كنتم ترَون أنهم قد تصرفوا بإذنٍ أو بدعمٍ من الدولة أو برضاها/بموافقتها):(*)
    Invalid Input
  52. معلومات عن سياق حدوث الوقائع وكيفيته (يُرجى إدراج أي عنصر متصل بالسياق المحلي أو الإقليمي، أو أي أوضاع خاصة كشفت عن تعرض الضحية لخطر ما، أو ما إذا كانت قد حدثت مؤخراً أي وقائع مماثلة في البلد خاصة فيما يتعلق بأقرباء للضحية أو أشخاص مقربين منها، أو ما إذا كانت قد لوحظت أي أوضاع شاذة عن عادة الضحية):(*)
    Invalid Input
  53. 5-استنفاد سبل الانتصاف المحلية الفعالة المتاحة
  54. يُرجى بيان كل من الإجراءات التي اتخذها الشخص المدّعى أنه ضحية أو التي اتُّخذت بالنيابة عنه من أجل استنفاد سبل الانتصاف المحلية فيما يتعلق بانتهاكات الحقوق المنصوص عليها في الاتفاقية والمعتد بها في هذا البلاغ:
  55. الإجراءات المتَّخذة، ومن اتخذها:(*)
    Invalid Input
  56. موضوع كل إجراء من الإجراءات المتخذة:(*)
    Invalid Input
  57. نوع سبل الانتصاف الملتمسة:(*)
    Invalid Input
  58. تواريخ اتخاذ هذه الإجراءات:(*)
    Invalid Input
  59. السلطات أو المؤسسات التي اتخذت أمامها هذه الإجراءات:(*)
    Invalid Input
  60. المكان أو الأماكن:(*)
    Invalid Input
  61. النتائج المحرَزة:(*)
    Invalid Input
  62. في حال عدم استنفاد سبل الانتصاف المحلية، يرجى تحديد السبب. وبوجه خاص، إذا اعتبرتم أن بحث طلباتكم محلياً سوف يتجاوز الحدود الزمنية المعقولة أو أن سبل الانتصاف المحلية غير فعالة أو غير متاحة، يُرجى توضيح السبب (لا يكفي أن يشكك مقدم البلاغ في مدى فعالية سبل الانتصاف الوطنية وتوافرها)(*)
    Invalid Input
  63. في حال حدوث اختفاء:
  64. (أ)الإجراءات المتخذة من أجل تحديد مكان الشخص المختفي، والسلطات والمؤسسات المختصة التي اتخذت أمامها الإجراءات:
  65. الإجراءات المتَّخذة، ومن اتخذها:(*)
    Invalid Input
  66. تاريخ اتخاذ الإجراءات:(*)
    Invalid Input
  67. السلطات أو المؤسسات المختصة التي اتخذت أمامها هذه الإجراءات:(*)
    Invalid Input
  68. التدابير المعتمدةوالنتائج المحرَزة:(*)
    Invalid Input
  69. يُرجى إرفاق نسخة من جميع الوثائق ذات الصلة (القرارات الإدارية أو القضائية).
    Invalid Input
  70. 6-الإجراءات الدولية الأخرى يجب ألا تكون المسألة نفسها قد بُحثت في إطار هيئة تسوية أو تحقيق دولية أخرىتحمل الطابع ذاته (انظر البند 2-6 في "معلومات عامة"). بيد أن لمقدم البلاغ أن يقدم بلاغاً بشأن الوقائع نفسها، على أن يتذرّع بانتهاكات لم تُعرض مسبقاً. وفي هذه الحالة، يُرجى تحديد ما يلي:
  71. 1-6 هل عُرضت الحالة نفسها على إجراء آخر من إجراءات التحقيق الدولي أو التسوية الدولية؟
    Invalid Input
  72. 2-6 إن كانت قد عرضت، يرجى تحديد ما يلي:
  73. الآلية الدولية التي عُرضت عليها الحالة :(*)
    Invalid Input
  74. تاريخ عرض الحالة:(*)
    Invalid Input
  75. نوع الإجراءات:(*)
    Invalid Input
  76. الشكاوى المقدمة/الانتهاكات المتذرَّع بها:(*)
    Invalid Input
  77. النتائج المحرَزة:(*)
    Invalid Input
  78. 3-6 يُرجى إرفاق نسخة من جميع الوثائق ذات الصلة.
    Invalid Input
  79. 7- طلب اتخاذ تدابير تحفظية و/أو تدابير حماية
  80. 1-7هل ترغبون من اللجنة أن تطلب إلى الدولة اتخاذ تدابير تحفظيةمنعاً لأي أضرار لا يمكن إصلاحها قد تلحق ضحية أو ضحايا الانتهاكات المزعومة أو عناصر أخرى مهمة لمعالجة الحالة؟
    Invalid Input
  81. 2-7 في حالة الرد بالإيجاب، يرجى ما يلي:
  82. (أ) بيان الخطر الذي يداهم الضحية أو عناصر أخرى مهمة لمعالجة الحالة:(*)
    Invalid Input
  83. (ب) تحديد الضرر المحتمل الذي لا يمكن إصلاحه:(*)
    Invalid Input
  84. (ج)تحديد التدابير التي يمكن للدولة اتخاذها منعاً لوقوع أضرار محتملة لا يمكن إصلاحها:(*)
    Invalid Input
  85. 3-7هل ترغبون من اللجنة أن تطلب إلى الدولة اتخاذ تدابير حماية؟
    Invalid Input
  86. 4-7 في حالة الرد بالإيجاب، يرجى ما يلي:
  87. (أ) بيان الخطر الشخصي المعرّض له المتظلّم، والشهود، وذوو الشخص المختفي، ومحاموهم، فضلاً عن المشاركين في التحقيق (كالضغوط وأعمال الترهيب أو الانتقام):(*)
    Invalid Input
  88. (ب) بيان تدابير الحماية التي يمكن للدولة اتخاذها منعاً لهذه الأخطار:(*)
    Invalid Input
  89. 8-المكان والتاريخ والتوقيع
  90. 1-8 المكان والتاريخ:(*)
    Invalid Input
  91. 2-8توقيع مقدم البلاغ:(*)
    Invalid Input
  92. 9- قائمة الوثائق المرفقة (يُرجى الامتناع عن إرسال الأصول)
    Invalid Input
  93. رمز الحماية(*)
    رمز الحماية
    Invalid Input
    من فضلك ادخل الرمز التالى
  94.